Ongeveer 10 procent van alle diepveneuze trombose komt voor in de armen. In zo’n 20 procent van die casussen gaat het om een primaire trombosearm. De oorzaak van de opgetreden trombose is veelal een beknelling van de ader. Bij een primaire trombosearm is vaak sprake van onderliggende anatomische afwijkingen bij de costoclaviculaire ruimte (zie illustratie). Dit veroorzaakt compressie en/of irritatie van de vena subclavia. Dit wordt ook wel het veneus thoracale outletsyndroom (VTOS) genoemd. Armbewegingen veroorzaken herhaalde microtrauma van de vena subclavia waardoor ontstekingen, littekenweefselvorming en fibrose kunnen ontstaan. Dit leidt tot vernauwing en trombose. Het aanvullend onderzoek bij een vermoeden op VTOS bestaat uit een X-thorax en een flebografie in neutrale positie en drie provocerende houdingen.

De behandeling van een trombosearm is van oudsher gericht op het voorkómen van verdere trombusaggregatie en het starten van antistolling. Bij 35 procent van deze patiënten is er echter na de behandeling sprake van een veneuze restobstructie, wat in veel gevallen resulteert in een posttrombotisch syndroom (PTS). Veel patiënten houden hierdoor invaliderende klachten en ervaren een verminderde kwaliteit van leven. In geval van een recidief trombosearm wordt levenslange antistolling voorgeschreven. Dit komt vaak voor bij jonge, actieve patiënten. Het gebruik van antistolling gaat gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Veel van deze medicatie is teratogeen waardoor het niet tijdens zwangerschap kan worden gebruikt.

Een nieuwe manier om een primaire trombosearm door VTOS te behandelen bestaat uit een kathetergeleide trombolyse van het stolsel. Dit moet binnen veertien dagen na ontstaan van de klachten worden uitgevoerd. Aanvullend wordt een eerste ribresectie (TOD; thoracic outlet decompressie) verricht en wordt littekenweefsel rond de vena subclavia verwijderd (venolyse). Daarna wordt een flebografie gemaakt en bepaald of een aanvullende dotterprocedure (PTA; percutane transluminale angioplastiek) moet worden verricht. Dit is in sommige gevallen noodzakelijk omdat vaak ook aan de binnenzijde van de vena subclavia littekenweefsel is ontstaan door chronische irritatie. Heel soms kan het nodig zijn een stent te plaatsen. In onze nog relatief beperkte ervaring met 38 patiënten over de afgelopen drie jaar is meer dan 80 procent van de patiënten na deze aanpak klachtenvrij en vrij van antistollingsmedicatie.

Foto 1 Flebografie waarop volledige afknelling van de vena subclavia met uitgebreide collateralen is te zien.

Foto 2a Controleflebografie 43 uur na de trombolyse.

Foto 2b Flebografie 43 uur na de trombolyse waarop vernauwing van vena subclavia clavicula bij abductie van de arm is te zien.

Een 25-jarige man met blanco voorgeschiedenis werd opgenomen vanwege een pijnlijke, gezwollen linkerarm met roodheid en verstoorde sensibiliteit. De klachten waren acuut ontstaan. De patiënt vertelde de afgelopen week zijn plafond geschilderd te hebben. Flebografie toonde volledige afknelling van de vena subclavia met uitgebreide collateralen (foto 1). Behandeling met trombolyse werd ingezet en na 43 uur toonde de controleflebografie weer een doorgankelijk vat (foto 2a). Opvallend was de vernauwing van de vena subclavia ter hoogte van de eerste rib/clavicula die bij abductie van de arm volledig afknelt (foto 2b). Hiervoor werd een TOD verricht en vanwege een reststenose na TOD (foto 3) volgde nog een aanvullende PTA. De flebografie nadien toonde een goed doorgankelijke vena subclavia (foto 4). Postoperatief was de patiënt klachtenvrij en werd een DOAC voorgeschreven voor zes weken. Nadien was geen antistolling meer geïndiceerd. Follow-up bedraagt inmiddels drie jaar.

Foto 3 Flebografie waarop reststenose na TOD zichtbaar is.

Foto 4

Een 28-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis werd drie maanden behandeld met acenocoumarol vanwege een primaire trombosearm rechts. Ondanks medicamenteuze behandeling bleef ze bij inspanning klachten houden. Ze beschreef een gevoel van afknelling, pijn en zwelling bij sporten en bij werken boven haar macht. Nadat ze was gestopt met de acenocoumarol kreeg ze een recidief trombosearm waarna de antistolling werd herstart. Behoudens oestrogeengebruik in het verleden werd in de tweede lijn geen oorzaak gevonden. De patiënte had een actieve zwangerschapswens en wenste de antistolling te staken. Ze werd in ons TOS expertisecentrum aangemeld voor een second opinion. Hier toonde de X-thorax geen afwijkingen. Flebografie toonde in 120 graden-abductie een volledige afknelling van de vena subclavia bij de costoclaviculaire overgang. Er werd een TOD met venolyse en PTA verricht waarna voor zes weken een DOAC werd voorgeschreven. Patiënte was postoperatief klachtenvrij en vrij van antistollinggebruik. Inmiddels is zij bevallen van een zoon.

Bij een primaire trombosearm is het belangrijk om snel te verwijzen naar de vaatchirurg en in een centrum met voldoende expertise op het gebied van VTOS een diagnose te stellen. Medicamenteuze behandeling geeft een hoog risico op invaliderend posttrombotisch syndroom en een verminderde kwaliteit van leven. Het risico op een recidief trombosearm met daarbij een levenslange indicatie voor antistolling is hoog omdat de thoracic outlet-compressie blijft bestaan. De geschetste nieuwe invasieve behandeling herstelt de doorgankelijkheid van de vena subclavia, waarmee PTS-klachten en de noodzaak tot langdurige antistolling zijn te voorkomen. Physician assistants kunnen samen met de vaatchirurgen een belangrijke rol spelen in de preoperatieve TOS-screening en het postoperatieve behandeltraject.

Marieke Smelt, physician assistant, afdeling Algemene Chirurgie & TOS expertisecentrum, marieke.smelt@catharinaziekenhuis.nl
prof. dr. Joep Teijink, vaatchirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven
prof. dr. Marc van Sambeek, vaatchirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Bronnen
1. ML van den Houten, R. van Grinsven, S. Pouwels, LSF Yo, MRHM van Sambeek, JAW Teijink. Treatment of upper-extremity outflow trombosis. The Journal of Venous Disease. 2016; 31 (1); 28-33.
2. JF Thompson, RJ Winterbom, S Bays, H White, DC Kinsella, AF Watkinson. Venous thoracic outlet compression and the Paget-Schroetter syndrome: a review and recommendations for management. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011; 34 (5): 903-910.
3. KA IIIig, RW Thompson, JA Freischlag, DM Donahue, SE Jordan, PI Edgelow. Thoracic outlet syndrome. Springer London Heidelbeg New York. 2013 (ISBN 978-1-4471-4365-9).