Interview: ‘Wet BIG leidt vaak tot meer vragen dan antwoorden’

Ernst de Jong, advocaat gezondheidsrecht:

‘Wet BIG leidt vaak tot meer vragen dan antwoorden’

Sinds de wijziging van de Wet BIG mogen PA’s zelfstandig acht voorbehouden handelingen verrichten. Maar in de praktijk leven hierover nog veel vragen en dilemma’s. NAPA legt deze sinds kort voor aan advocaat gezondheidsrecht Ernst de Jong. Tijd om met hem in gesprek te gaan.

tekst Milena Babovic

beeld Ed van Rijswijk

Ernst de Jong begon zijn carrière als ic-verpleegkundige en ging daarna rechten studeren. Hij werkt al ruim 25 jaar als jurist, eerst bij de KNMG en nu bij KBS Advocaten. Hij staat dagelijks zorgprofessionals bij. Zijn keuze om gezondheidsrecht te studeren was logisch. ‘Ik spreek dezelfde taal als zorgprofessionals en heb nog dagelijks profijt van mijn ervaring in patiëntencontacten. Het leuke van gezondheidszorg is dat het primair niet om geld draait. Het gaat om gezondheid van mensen. Op het moment dat de gezondheid in gevaar komt door bijvoorbeeld een misser, dan komen ook emoties los.’

De laatste jaren merkt De Jong dat de hulpverleners anders worden opgeleid. ‘Dat gaat nu meer vanuit het patiëntenperspectief met meer kennis over de rechten van patiënten en de verplichtingen van de zorgverlener’. Er is ook meer aandacht voor empathie in de opleiding. Aan de andere kant verhardt de maatschappij en zijn er soms hogere verwachtingen van de gezondheidszorg dan men kan waarmaken. ‘Gelukkig zie ik over het algemeen geen angstige hulpverleners. De hulpverleners die ik tegenkom zijn bevlogen mensen die graag hun beroep uitoefenen.’

Jaren tachtig

In de jaren negentig zijn veel wetten van kracht geworden, zoals de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Hoe kijkt De Jong naar deze ontwikkeling, en specifiek de Wet BIG? ‘Mijn motivatie om rechten te gaan studeren kwam juist door de dingen die ik in de jaren tachtig in het ziekenhuis zag. Dat was de tijd dat er nog veel minder in wetgeving was vastgelegd en patiëntenrechten slecht geregeld waren. Er lag bijvoorbeeld een zeeman uit de Filipijnen bij ons op de ic, die zwaargewond was en buiten bewustzijn. Die deed toen zonder enige toestemming mee aan een medisch experiment, omdat daar geen regelgeving voor was. Dat is nu veel beter geregeld.’

Ingewikkeld

De Wet BIG biedt een PA een beschermde titel, en geeft duidelijkheid over wat wel en niet mag. Toch merken we dat de werkelijkheid weerbarstiger is en de nodige praktijkdilemma’s oplevert. Mag ik als PA ook hoofdbehandelaar zijn? En waartoe ben ik bekwaam?

Volgens De Jong zijn de vragen die PA’s hebben een volstrekt logisch gevolg van de ingewikkeldheid van de wet. ‘Als ik college geef over voorbehouden handelingen, dan merk ik dat het lastig is om het verschil uit te leggen tussen zelfstandige bevoegdheid, functionele zelfstandigheid en handelen in opdracht. Hoe de lijst met voorbehouden handelingen is samengesteld is ook moeilijk te bevatten. De wet was al ingewikkeld toen deze in werking trad en nu komen daar nieuwe beroepen bij zoals de PA, BMH’er, verpleegkundig specialist, klinisch technoloog.’ Daarom vindt De Jong het van belang om goed uit te leggen wie wat doet. ‘De meeste patiënten zijn niet hoogopgeleid of volledig wilsbekwaam, en het kan dan verwarrend zijn wie je als hulpverlener hebt. Het systeem moet zo zijn dat je het uit kunt leggen aan de patiënt. En dat is nu soms lastig.’

Vermelding BIG-nummer

Onlangs is de Wet BIG opnieuw gewijzigd en wordt vermelding van het BIG-nummer verplicht. Daar is veel kritiek op gekomen, met name van de zorgverleners zelf. De Jong is er helder over: ‘Vermelding van het BIG-nummer is de oplossing voor een probleem dat niet bestaat.’ Bovendien brengt het hoge kosten met zich mee. Volgens De Jong is hier ‘vooraf niet goed over nagedacht. Want, wie wil nu het BIG-nummer van een hulpverlener weten?’ Een patiënt wil weten wie er aan zijn bed staat, hoe de hulpverlener heet en wat hij doet, maar zijn BIG-nummer is alleen relevant voor tuchtrechtelijke aansprakelijkheid.’

Tuchtrecht

De PA valt sinds september 2018 volledig onder het tuchtrecht. Er zijn een paar kleine tuchtzaken geweest tijdens de experimenteerfase, maar deze zijn niet ontvankelijk verklaard, omdat PA’s toen nog slechts gedeeltelijk onder het tuchtrecht vielen. ‘Het zal nog moeten blijken hoe de tuchtrechter bij klachten naar de afspraken gaat kijken’, zegt De Jong. ‘De ervaring leert dat dit bij een relatief jonge beroepsgroep streng kan zijn.’ Een overzicht van de zaken:

Praktijk

Bij dit artikel zijn enkele praktijkdiplemma’s nader uitgezocht (zie kader). Wat De Jong daarbij opvalt is dat de praktijk soms te veel door de bril van de Wet BIG wordt gezien, terwijl je goed moet kijken naar andere wetgeving en het systeem waarbinnen je werkt. ‘Kijk niet alleen naar welke bevoegdheden door de wet, in het bijzonder de Wet BIG, aan hulpverleners worden toegekend, maar ook naar de verplichtingen en rechten van het bestuur. Het bestuur van een ziekenhuis is eindverantwoordelijk voor het leveren van goede zorg en mag in beginsel een beleid voeren waardoor PA’s in hun wettelijke bevoegdheden beperkt worden.’

Het is van belang om zorg te dragen voor goede taakverdeling binnen de wettelijke kaders die je hebt. Dat betekent ook de discussie durven aangaan om het systeem verder te brengen. Dat kunnen PA’s binnen hun instelling doen door te wijzen op de meerwaarde van PA’s. De Jong vindt dat de kracht van de PA zit in het feit dat een medisch specialist meer tijd krijgt voor andere complexere taken. ‘Soms kan de opkomst van PA’s ook weerstand oproepen, het kan als landjepik worden gezien.’

NAPA krijgt ook vaak vragen rondom het onderwerp hoofd­behandelaarschap. De Jong geeft aan dat dit an sich een moeilijk onderwerp is. ‘Het is nooit één dokter die alles zelf bepaalt, maar de jurisprudentie laat zien dat er één hoofdbehandelaar moet zijn die aan de touwtjes trekt, die je als patiënt kunt aanspreken. De PA kan deze verantwoordelijkheid dragen, maar realiseer je goed dat het ook consequenties kan hebben. Het is in de jurisprudentie voor de arts uitgekristalliseerd, maar bij de PA nog niet. Daar zijn nog geen tuchtrechtelijke uitspraken over geweest.’

Consensusdocumenten

Een van de veelgehoorde vragen is de status van consensusdocumenten die NAPA met de wetenschappelijke verenigingen maakt en de lokale werkafspraken tussen PA en specialist(en). Wat als je bekwaamheid verdergaat dan op landelijk niveau afgesproken en dat komt in de werkafspraken te staan? Begeef je je dan op glad ijs? De Jong geeft aan dat je het werkterrein van de PA zowel op landelijk als op meer specifiek lokaal niveau kunt afbakenen. Als er landelijke afspraken worden gemaakt, zal het ook zijn weerslag hebben op lokale afspraken. ‘Stel een PA doet iets wat landelijk niet mag, dan kan de tuchtrechter daar lastig over doen. De tuchtrechter kijkt altijd wat er op papier staat. Maar tuchtzaken en schadeclaims gaan zelden over voorbehouden handelingen; de meeste fouten worden gemaakt bij de diagnosestelling, zoals vertraging in diagnose of verkeerde diagnose. Je schat dan niet goed in wat er met een patiënt aan de hand is. Dat heeft over het algemeen weinig te maken met voorbehouden handelingen.’

Tips voor PA’s

Tot slot geeft De Jong enkele juridische tips aan PA’s. ‘Als relatief jonge beroepsgroep is het belangrijk om je grenzen te kennen. Het is niet alleen één wet die de kaders schetst, maar het geheel aan wetten en wat je wordt toegestaan binnen de instelling. Als je met praktijkdilemma’s te maken krijgt, is het handig om met de juiste personen te bespreken wat het mogelijke probleem is en hoe dat kan worden opgelost. Bovendien zijn de grenzen niet in beton gegoten, ze fluctueren. Je bekwaamheid moet je onderhouden, maar het gaat ook om je gemoedstoestand om bepaalde handelingen goed te kunnen verrichten. Wees niet te overmoedig, ken je grenzen.’

/ INTERVIEW

‘Als relatief jonge beroepsgroep is het belangrijk om je grenzen te kennen’

INTERVIEW /

   

‘Soms kan de opkomst van PA’s ook weerstand oproepen’

/ INTERVIEW

‘Tuchtzaken en schadeclaims gaan zelden over voorbehouden handelingen’

Praktijkdilemma’s

1 Mag een PA hoofdbehandelaar zijn?

In de WGBO noch in de Wet BIG noch in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is een definitie opgenomen van het hoofdbehandelaarschap. In de medische tuchtrechtspraak is wel uitgekristalliseerd wat het dient in te houden als een arts hoofdbehandelaar is, maar uit die jurisprudentie volgt niet dat de hoofdbehandelaar altijd een arts moet zijn.

Zodoende kan de conclusie zijn dat niets zich ertegen verzet dat in voorkomende gevallen een PA de hoofdbehandelaar is. Dat zal vooral mogelijk zijn in situaties waarin de patiënt ook niet hoeft te worden gezien door een arts, maar de PA de behandeling (vrijwel) geheel geeft, eventueel met behulp van andere zorgverleners. Wij moeten daarbij aannemen dat de invulling van het hoofdbehandelaarschap door een PA op dezelfde manier moet plaatsvinden als de medische tuchtrechtspraak hanteert voor situaties waarin een arts hoofd­behandelaar is.

2 Mag een PA een ontslagbrief ondertekenen of moet dat altijd gebeuren door de hoofdbehandelaar i.c. arts-specialist?

Het opstellen en versturen van een ontslagbrief is geen voorbehouden handeling of een andere handeling die specifiek aan bepaalde hulpverleners is voorbehouden. Een ontslagbrief is bedoeld als overdracht van informatie over een patiënt en dient om die reden vooral inhoudelijk juist te zijn. Indien binnen een instelling, zoals een umc, de regel bestaat dat een ontslagbrief altijd mede door een hoofdbehandelaar moet worden ondertekend, of althans gezien, dan is dat vooral aan te merken als een interne regel waaraan medewerkers van een instelling zich dienen te houden. Op zich valt er ook wel veel te zeggen voor het vereiste dat de hoofdbehandelaar de ontslagbrief in ieder geval ziet voordat deze verstuurd wordt en deze wellicht ook ondertekent, omdat in de tuchtrechtelijke jurisprudentie aan het hoofdbehandelaarschap strikte eisen zijn gesteld. Die eisen behelzen, sterk samengevat, dat de hoofdbehandelaar de regie voert over het gehele behandeltraject. Daaruit volgt dat deze ook verantwoordelijk is voor de afsluiting van dat behandeltraject en dus ook verantwoordelijk is voor de inhoud van de ontslagbrief. Een logisch gevolg is dat de ontslagbrief mede door de hoofdbehandelaar wordt ondertekend.

3 Hoe zit het met de verantwoordelijkheid van een PA? Sommige medisch specialisten zijn van oordeel dat de PA te allen tijde onder supervisie van de medisch specialist valt.

Dat laatste is in zijn algemeenheid onjuist. De PA heeft een eigen verantwoordelijkheid, ook als er bijvoorbeeld voorbehouden handelingen worden verricht in opdracht van een arts, maar zeker als er (voorbehouden) handelingen worden verricht op basis van eigen initiatief. Mede om die reden is een PA ook tuchtrechtelijk toetsbaar en is diens deskundigheidsgebied in de wet beschreven. Van supervisie hoeft derhalve geen sprake te zijn. Wel zal het over het algemeen zo zijn geregeld dat binnen een ziekenhuis een medisch specialist de eindverantwoordelijkheid draagt voor de behandeling van een patiënt. Die medisch specialist is dan de hoofdbehandelaar en bepaalt het beleid bij de patiënt, uiteraard in samenspraak met die patiënt. Daarvan uitgaande heeft een PA geen eindverantwoordelijkheid voor die patiënt, maar dan is hij nog steeds zelf verantwoordelijk voor de werkzaamheden die hij verricht binnen het kader van de behandeling van de patiënt.

4 Is het nodig om als PA een aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten?

Het belangrijkste criterium is of een PA in loondienst werkzaam is of niet. Zo ja, dan is een eigen aansprakelijkheidsverzekering over het algemeen niet nodig, omdat dan altijd de werkgever kan worden aangesproken op vergoeding van schade die een PA veroorzaakt. Slechts als een PA niet in loondienst werkt, is het verstandig – en eigenlijk noodzakelijk – een eigen aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten. Ook is het dan verstandig om een verzekering tegen rechtsbijstand af te sluiten. Indien een PA in loondienst is, is de werkgever meestal verplicht om zorg te dragen voor adequate rechtsbijstand, bijvoorbeeld op grond van de Cao Ziekenhuizen.

5 Kan een binnen een bepaald vakgebied opgeleide PA zomaar overstappen naar een ander deelspecialisme, bijvoorbeeld van de cardiologie naar de huisartsgeneeskunde?

Het antwoord op deze vraag dient volgens De Jong te zijn dat dat niet zomaar kan. In het deskundigheidsgebied van de PA is beschreven dat de bevoegdheidsgrenzen van een PA onder andere worden bepaald door de opleiding die gevolgd is. Binnen dat kader is de PA bevoegd om (voorbehouden) handelingen te verrichten. A contrario betekent dat, dat een PA daartoe niet zelfstandig bevoegd is voor zover het gaat om een gebied waarbinnen de PA niet is opgeleid. Voor zover een PA binnen dat andere deelgebied werkzaam wil zijn, zal hij binnen dat nieuwe deelgebied moeten worden opgeleid totdat de benodigde deskundigheid voor dat deelgebied is bereikt. Dat zal vaak een praktische opleiding op de werkvloer zijn.

6 Hoe zit het met de verantwoordelijkheid indien een PA een verrichting doet bij een patiënt bij wie sedatie door een medewerker van de anesthesie plaatsvindt?

Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. In de medische tuchtrechtspraak is uitgemaakt dat degene die een operatie verricht medeverantwoordelijk is voor de anesthesie. Dat is echter een uitspraak van enige tijd geleden en die uitspraak is ook niet zonder commentaar gebleven. Dat commentaar behelsde dat de anesthesioloog zelf verantwoordelijk dient te zijn voor de anesthesie en de operateur voor de operatie. Voor zover De Jong weet is dat echter in de tuchtrechtelijke jurisprudentie niet zo bevestigd, zodat ervan uitgegaan moet worden dat de tuchtrechter nog steeds van oordeel is dat de operateur de gehele verantwoordelijkheid draagt voor de operatie, dus inclusief anesthesie. Voor de goede orde: de operateur hoeft niet de hoofdbehandelaar te zijn. De hoofdbehandelaar is degene die de eindverantwoordelijkheid draagt. •

contact

directeur@napa.nl

INTERVIEW /

/ INTERVIEW

‘Een PA is zelf verantwoordelijk voor zijn werkzaamheden’

Uw reactie

Velden voorzien van een * zijn verplicht

Nieuwsbrief

Mis niets meer en blijf op de hoogte van de ontwikkelingen binnen de NAPA.

Contact opnemen?