Aanvraag lidmaatschap

Overig lidmaatschap NAPA

Lidmaatschap voor niet (praktiserende) PA’s

"*" indicates required fields

Keuze lidmaatschap

Bijzonder lidmaatschap – PA’s die het vak niet meer actief uitvoeren

Buitengewoon lidmaatschap – alleen mogelijk na besluitvorming door bestuur

Geslacht

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer (privé)

Telefoonnummer (werk)

Ik ontvang graag gratis:

NAPA nieuwsbrief in mijn inbox (digitaal)

1 keer per week het Medisch Contact (via post)

1 keer per week het Medisch Contact (digitaal)

2 keer per jaar het NAPA magazine (digitaal)

Machtiging*

Ja, hierbij machtig ik NAPA, tot wederopzegging, om het bedrag (lidmaatschap NAPA) van mijn rekening af te schrijven.

Rekeningnummer (volledige ABAN). Let op het is niet mogelijk om rekeningnummer van werkgever op te geven.*