Comfortzorg kan dwang en fixatie voorkomen

tekst Aréke van Gent en Aafke Huitink-Verhoeven

beeld Getty Images

Behandeling van kinderen: wek vertrouwen in plaats van angst!

Even een tabletje…

Sem – 5 jaar oud – ligt opgenomen in het ziekenhuis in verband met een onderarmfractuur na een val van de trampoline. Vanwege de complexiteit van de breuk moet deze operatief worden behandeld. Op de afdeling willen twee verpleegkundigen Sem premedicatie geven, maar Sem weigert het tabletje in te nemen. Hij is angstig en vindt al die vreemde mensen maar eng. Hij kruipt onder de deken en drukt zijn knuffel tegen zich aan. De verpleegkundigen raken wat geïrriteerd. Het is een drukke dag, het team is onderbezet en Sem had al op de voorbereiding van de operatiekamer moeten zijn. Er is zelfs al gebeld door de anesthesioloog waar hij blijft. ‘Kom op Sem, neem gewoon even het tabletje in. Je maakt het ons ook niet makkelijk op deze manier en jezelf ook niet! Als het zo niet lukt dan doen we een tabletje in je billen… Houd hem maar even vast.’ Sem verzet zich huilend als hij op zijn zij wordt gerold. Terwijl hij wordt vastgehouden door de ene verpleegkundige, geeft de andere hem een zetpil. ‘Zo, al klaar! Zo vervelend was dat toch niet, Sem?’

Is een medische behandeling of onderzoek voor de meeste ­volwassenen al spannend en soms zelfs stressvol en emotioneel, het effect van een ziekenhuisbezoek op kinderen is vaak nog groter. Zij komen in een drukke onbekende wereld vol witte pakken die ‘snel even iets willen doen’. De werkdruk is hoog, er is een tekort aan zorgverleners en de agenda’s zijn vaak overvol. Wanneer een kind angstig is bij een korte handeling zoals een venapunctie of medicatietoediening en zich verzet, leidt dit vaak tot ‘even vasthouden en doorpakken’. Immers niet alles in het leven is leuk. Deze dingen horen er nu eenmaal bij, toch?

Vertrouwensbreuk

Het in bedwang houden van een angstig en tegenstribbelend kind veroorzaakt een vertrouwensbreuk tussen kind en behandelaar en is in veel gevallen onnodig en kwalijk. De autonomie van het kind wordt aangetast en de regie afgenomen. De angst voor toekomstige procedures groeit en de (in onze beleving) minimaal invasieve handeling kan zorgen voor de ontwikkeling van een ernstig trauma (tot PTSS) en zorgmijdend gedrag op volwassen leeftijd. ‘Zorgen om jongeren die geen coronavaccinatie halen vanwege prikangst’, kopt het AD in augustus 2021. Naar schatting van de GGD’s heeft 20 procent van de volwassenen een vorm van prikangst. Bij jongeren ligt dit percentage hoger. Uiteraard zijn naast een trauma ook andere factoren mogelijk van invloed (zoals de angst om flauw te vallen, gevoel van controleverlies en angst voor pijn) maar het is goed om je er bewust van te zijn dat een negatieve ervaring als kind de kans op een prikfobie of andere vormen van overmatige angst voor medische handelingen sterk vergroot.

Connectie

Als een kind in het ziekenhuis of een andere zorginstelling komt zou de zorgverlener zich eerst moeten afvragen: ga ik iets doen wat mogelijk kan zorgen voor angst of voor pijn? Als deze vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, dan is dit een indicatie voor een plan van aanpak gericht op pijn- en angstreductie. Hierbij staan de beleving en het tempo van het kind centraal. De tijdsinvestering zorgt voor een groeiend vertrouwen van kind, ouder en zorgverlener, toename van ‘procedureel comfort’ en betaalt zich uiteindelijk in de meeste gevallen ook uit in tijdwinst bij eventuele volgende opnames.

Het bevorderen van procedureel comfort kan al met de toe­passing van enkele simpele praktische handvatten. Allereerst is het van belang tijd te nemen om contact te maken met het kind en diens ouder(s), waarbij de benadering is afgestemd op de ontwikkelingsfase van het kind. Het maken van die connectie, of rapport, bereik je door te spiegelen. Door naast het kind te gaan zitten kom je op gelijke hoogte. Daarnaast kun je een gelijke houding aannemen, en dezelfde gebaren of woorden gebruiken. De achterliggende gedachte hierbij is dat mensen geneigd zijn om iemand die op hen lijkt eerder te vertrouwen. Het maken van rapport vergt enige oefening van de zorgverlener. Je wil niet dat het gekunsteld overkomt en het lijkt alsof je het kind exact imiteert. Let daarom op de reactie van het kind: is de nieuws­gierigheid gewekt? Zijn er tekenen van ontspanning?

Nocebo-effect

Een volgende stap is het verleggen van de focus van het kind. Door de aandacht minder te vestigen op de handeling neemt de angst af. Zeg bijvoorbeeld iets over het speelgoed of de knuffel die het kind heeft meegebracht of maak een compliment over de kleding. Leg materialen die nodig zijn voor de handeling, zoals een naald voor een venapunctie, buiten het zicht van het kind en vermijd negatieve termen, ook als deze in een op het oog positieve zin worden gebruikt. Door te benoemen dat het ‘geen pijn zal doen’, er alleen ‘een klein kort prikje’ wordt gevoeld of het kind ‘niet hoeft te schrikken’, wordt de aandacht juist gevestigd op pijn, prik en schrik. Hierbij is sprake van het nocebo-effect: een negatief verwachtingseffect, dat resulteert in een hogere pijnbeleving. Door therapeutische communicatie of helpend taalgebruik toe te passen treedt een tegengesteld effect op en zal het kind minder pijn of stress ervaren. Het is belangrijk ook de ouders hierin mee te nemen. Ook zij zijn vaak geneigd om hun kind te waarschuwen voor wat komen gaat, zonder zich het nega­tieve effect van deze woorden te realiseren. Op het onlineplatform ‘Kind en zorg’ staat een folder voor ouders en zorgverleners met simpele tips voor het toepassen van helpend taalgebruik. De folder ‘Helpend taalgebruik bij ingrepen’ op de site kindenzorg.nl
bevat simpele handvatten voor zorgverleners en ouders voor het toepassen van helpend taalgebruik. Bij pijnlijke procedures zoals een injectie of bloedafname is het raadzaam om laagdrempelig topicale verdoving zoals Emla-crème te gebruiken.

Afleiding

Ook afleiding zorgt voor meer comfort. Hiervoor is in kinder­ziekenhuizen en op kinderafdelingen vaak een breed scala aan technische innovaties beschikbaar – een VR-bril of speciaal behang met bewegende afbeeldingen – maar ook kleine simpele hulpmiddelen zoals bellenblaas of een zoekboek zijn vaak uiterst effectief. Door het kind de gedachten op iets anders te laten fixeren en het uit te nodigen tot fantasie wordt de aandacht afgeleid van de beangstigende handeling en dalen stress en pijnbeleving. Vooral kleine kinderen laten zich gemakkelijk meenemen in een fantasiewereld. Zelfs zonder genoemde hulpmiddelen is afleiding goed mogelijk. Tegenwoordig is er bijna altijd een mobiele telefoon beschikbaar waarmee een kind een filmpje kan kijken of een liedje luisteren!

Wat ook helpt is het kind het gevoel van controle te geven. Laat het kind waar mogelijk zelf kiezen. Dit draagt bij aan de vertrouwensband tussen kind en zorgverlener. In het geval van de casus, waarbij Sem premedicatie moest innemen, bestonden er verschillende toedieningsmogelijkheden. Als Sem hier zelf had mogen kiezen, was hij betrokken geweest bij de besluitvorming en had hij een stukje regie gekregen.

Medisch-pedagogische zorg

In veel ziekenhuizen is ondersteuning door medisch-pedago­gische zorgverleners (MPZ’s) mogelijk. Zij helpen bij het zoeken naar de juiste aanpak en zorgen spelenderwijs met ouder en kind voor het opbouwen van een vertrouwensband en het voorbereiden van een handeling. Hierbij moet worden opgemerkt dat deze ondersteuning bij vroegtijdige inzet (voordat een situatie luxeert door angst/stress) het meest effectief is. Bij kinderen die bij binnenkomst al overmatig angstig zijn of al een trauma hebben is aan te raden direct MPZ in te schakelen of een kind voorafgaand aan de behandeldatum poliklinisch voor te bereiden. Bij sommige zeer angstige kinderen en bij pijnlijke procedures waarbij alleen topicale verdoving onvoldoende is kan gebruik van sederende en/of analgetische farmaca (procedurele sedatie en analgesie) of zelfs algehele anesthesie nodig zijn om de handeling uit te voeren.

Time-out

Het kan voorkomen dat ondanks de voorbereiding en pogingen om het vertrouwen te winnen een kind toch (soms onverwacht) bang reageert en zich verzet. Met name kinderen jonger dan 6 jaar zijn vaak onvoorspelbaar en kunnen plots angstiger reageren dan verwacht. Als het nodig is toch dwang of (lichte) fixatie toe te passen om de handeling mogelijk te maken, dan is dit altijd reden voor een time-out: het per direct staken van de handeling. De enige uitzondering hierop is een noodzakelijke spoedbehandeling. Als een procedure of onderzoek kan wachten, dan is het in het belang van het kind hiervoor te kiezen. Bij kinderen bij wie al sprake is van trauma/PTSS is het raadzaam laagdrempelig een medisch psycholoog in consult te vragen.

Dwang en fixatie bij een medische handeling zijn niet meer van deze tijd en hebben een bewezen negatief langetermijneffect. De toepassing van comfortzorg vraagt om creativiteit en flexibiliteit van de zorgverleners. De strakke planning van het ziekenhuis en andere zorginstellingen zorgt veelal voor een uitdaging wanneer een procedure door angst of verzet van een kind meer tijd vraagt. Het is echter in het absolute belang van het kind om de agenda niet leidend te laten zijn voor het verloop van de medische behandelingen. •

Laat het kind waar mogelijk zelf kiezen

De Liedjesfabriek

Naast tips voor de dagelijkse praktijk om een behandeling prettiger te laten verlopen zijn er nog verschillende initiatieven die het welzijn van kinderen tijdens een ziekenhuisopname bevorderen. Eén van die initiatieven is de Liedjesfabiek, een stichting die samen met opgenomen kinderen in verschillende ziekenhuizen muziek maakt en liedjes schrijft. Aréke van Gent is vrijwilliger en beschrijft een van de vele bijzondere ontmoetingen.

We ontmoeten elkaar in de lobby van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Ik herken Sanne aan het grote keyboard onder haar arm. Zij is muzikant en ik zal vandaag haar creatief assistent zijn. We gaan liedjes schrijven en opnemen met de kinderen hier in dit ziekenhuis. Ik heb er zin in. Na de kennismaking en een cappuccino, krijgen we van de pedagogisch medewerker een lijst met namen van kinderen die hij heeft geselecteerd. Zelf weten de kinderen er nog niet van. De lijst voor vandaag is lang en we willen voorkomen dat kinderen tevergeefs wachten op onze komst.

We halen een grote groene kist op wieltjes op. Daar zit een gitaar, een computer, opnameapparatuur en muziekinstrumenten in. ‘Zullen we beginnen op afdeling Schildpad?’ vraagt Sanne. Het lijkt mij goed en met het grote groene gevaarte rijden we ‘Schildpad’ op.

Een jongen van 11 jaar wil graag een liedje maken. Het liedje mag gaan over zijn puppy. Hij vertelt hoe zijn vader nu veel meer buiten loopt en hoe lief zijn moeder en zusjes voor het hondje zijn. Het rijmt niet maar de creativiteit spat van het liedje af. Drie keer lopen artsen zijn kamer in en dan gaan wij de kamer even uit. Ondanks zijn dikke wang en de doktersonderbrekingen zingt hij het nummer in. Binnen anderhalf uur is er een vrolijk liedje opgenomen en heeft dit kind gedacht, gelachen en gezongen. Hij krijgt goed bericht en mag vanmiddag naar huis. Vervolgens mogen we naar de ic waar een jongen vandaag 8 jaar wordt. Op de gang bepalen we dat we het liedje ‘Happy Birthday’ zullen zingen. Dat is beter dan ‘Lang zal hij leven’. Enigszins aarzelend spreek ik een verpleegkundige aan. ‘Kan dat wel, zingen op de ic?’ Geruststellend antwoordt ze dat muziek altijd fijn is, ook op de ic.

Bij de jarige job hangt een ballon met een 8 boven zijn bed. Hij heeft een canule, zijn vader zuigt zijn mond vrij van speeksel. Hij kijkt blij als we zingen en is vooral trots dat hij met twee vingers het keyboard mag bedienen. Zijn coördinatie en kracht zijn minimaal, en toch klinkt daar een foutloos ‘Vader Jacob’ uit het keyboard. Verrast kijken we elkaar aan! We denken van alles, maar vooral aan het feit dat deze jongen nu 8 jaar is en blij is met dit ervaringscadeautje van de Liedjesfabriek. De verpleegkundige had gelijk: muziek is altijd fijn, ook, of juist op de ic.

Meer informatie over de liedjes­fabriek: www.liedjesfabriek.nl

 

 

 

Nieuwsbrief

Mis niets meer en blijf op de hoogte van de ontwikkelingen binnen de NAPA.

Contact opnemen?