GRISPA-onderzoek laat grote verschillen tussen instellingen zien

/ onderzoek

GRISPA-onderzoek laat grote verschillen tussen instellingen zien
Omgaan met straling: de regels en de praktijk

Heel wat PA’s gaan om met radioactieve stoffen en ioniserende straling. NAPA liet onderzoeken hoe de dagelijkse praktijk zich verhoudt tot de wetgeving. ‘De verschillen tussen instellingen zijn opmerkelijk.’

tekst Milena Babovic
beeld Getty Images, Annika Noordink

De rol van de PA bij handelingen met radioactieve stoffen en ioniserende straling (RS-IS) is volop in ontwikkeling. Organisaties zoeken naar de beste manier om de PA daarbij in te zetten. NAPA wilde graag inventariseren in welke situaties PA’s te maken hebben met deze voorbehouden handeling en hoe dit in de praktijk is geregeld. Ook was NAPA benieuwd of zelfstandige bevoegdheid voor PA’s wenselijk is vanuit het oogpunt van kwaliteit, veiligheid en continuïteit. Deze vragen waren reden om opdracht te geven tot onderzoek naar het gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling door physician assistants (Grispa). Recentelijk is dit Grispa-onderzoek afgerond. Allereerst de belangrijkste conclusies; daarna reacties van drie direct betrokkenen.
‘Dit onderzoek is een eyeopener’
Discrepantie
De variatie in de resultaten van dit onderzoek wijst op een zeer heterogene populatie PA’s die op zeer verschillende manieren worden ingezet en waarbij het draagvlak voor hun inzet onder artsen wisselend is. Op sommige werkplekken krijgen PA’s via werkafspraken meer verantwoordelijkheden bij RS-IS-handelingen dan op andere. Zo vervult de PA bij diverse RS-IS-handelingen de rol van medisch deskundige, en/of indiceert en delegeert hij of zij deze handelingen. Wettelijk is dit niet toegestaan.
Of deze discrepantie tussen praktijk en wet- en regelgeving moet worden verholpen via een toekenning van een zelfstandige bevoegdheid, daarover zijn de meningen verdeeld. Wel heerst er in het werkveld veel onduidelijkheid over de wettelijke bevoegdheden van de PA ten aanzien van RS-IS-handelingen, of is men zich er niet van bewust dat men afwijkt van wet- en regelgeving. Ook is er onduidelijkheid over het vereiste deskundigheidsniveau op het gebied van stralingsbescherming. Het Grispa-onderzoek laat verder zien dat de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg bij de inzet van de PA ten aanzien van RS-IS-handelingen momenteel goed geborgd zijn. Het actualiseren, registreren en toetsen van de deskundigheid op het gebied van stralingsbescherming verdient nog de nodige aandacht.Drie betrokkenen kijken terug op het proces en de resultaten van dit onderzoek: de voorzitter van NAPA-stuurgroep Grispa John Paulissen (MPA), en Bert Vrijhoef en Daisy de Bruijn-Geraets, leden van het evaluatieteam taakherschikking van het Maastricht UMC+, dat het onderzoek uitvoerde.
Daisy de Bruijn-Geraets (r) overhandigt het Grispa-rapport aan John Paulissen.
Wat was de aanleiding voor het Grispa-onderzoek?
John Paulissen: ‘Directe aanleiding is dat er vragen leefden bij onze leden over deze voorbehouden handeling. Dat kwam ook naar voren in het eerdere “VoorBigHouden 1”-onderzoek. Als ik bijvoorbeeld kijk naar mijn eigen specialisme, de radiotherapie, dan zijn daar PA’s die volledig zelfstandig werken, maar dat niet kunnen waarmaken op het punt van straling. Een voorbeeld: een PA radiotherapie ziet een patiënt voor intake en licht diegene voor over de behandeling. Daarbij komen het te bestralen gebied en de dosering van de straling ter sprake om zo informed consent over de bestralingsbehandeling te bereiken. De PA zet alles in gang, er wordt een bestralingsplan gemaakt waarbij de PA aangeeft wat het doelgebied en de bijbehorende dosis moeten zijn.
Ergens in dat traject, voordat de daadwerkelijke behandeling begint, moet er strikt genomen goedkeuring worden gegeven door een radiotherapeut, aangezien een PA volgens de W et BIG niet gemachtigd is tot het voorschrijven van ioniserende straling. Deze radiotherapeut kent de patiënt niet en heeft diegene in de meeste gevallen ook niet gezien. Er is dus sprake van taakdelegatie in plaats van taakherschikking.
Door deze constructie kom je in de knel met verantwoordelijkheden rondom de behandeling van de patiënt. De PA kan geen volledige verantwoordelijkheid dragen als hij of zij niet degene is die de straling voorschrijft, maar de radiotherapeut kan die verantwoordelijkheid ook niet dragen omdat hij of zij geen behandelrelatie heeft met de patiënt. Het is dus de vraag of dat recht doet aan de positie van een PA en de behandelrelatie tussen de PA en de patiënt.
Daarom is het goed om meer zicht te hebben op de praktijk, eventuele hiaten in beeld te brengen en te kijken hoe het beter geregeld kan worden. Wij hadden ook liever gezien dat het ministerie dit onderzoek zou initiëren en financieren, maar het heeft ons gevraagd om het als beroepsgroep zelf op te pakken. Omwille van kwaliteit en objectiviteit hebben we onze onderzoeksvragen neergelegd bij het onderzoeksinstituut van MUMC+.’Wat maakte dit onderzoek anders dan eerdere onderzoeken, ‘VoorBigHouden 1 en 2’, die jullie team heeft uitgevoerd naar de zelfstandige bevoegdheid van PA’s in aanloop naar de wettelijke verankering?
Daisy de Bruijn: ‘Er zijn veel overeenkomsten met de eerdere twee onderzoeken. We hebben gebruikgemaakt van dezelfde conceptuele kaders. Dat maakt dat het onderzoek bruikbaar is voor de verantwoordelijke ministeries. Wat dit keer negatief heeft uitgepakt was de houding van de medische verenigingen. Omdat zij zich eind 2020 uit de klankbordgroep hebben teruggetrokken heeft dat een stempel gedrukt op de bereidwilligheid van sommige artsen die met PA’s samenwerken, om mee te doen. Aan de andere kant hebben we getracht om gehoor te geven aan de feedback die de verenigingen hebben geleverd. Tijdens eerdere onderzoeken waren de verenigingen meer afwachtend. Daarnaast hebben we last gehad van de covidperiode; vooral in de tweede metingsperiode heeft dat een rol gespeeld en effect gehad op de respons.’
Bert Vrijhoef: ‘Een mogelijke verklaring voor de kritische houding van de medische verenigingen met betrekking tot Grispa is dat – in tegenstelling tot “VoorBigHouden 1” dat in opdracht van het ministerie van VWS is uitgevoerd – nu NAPA de opdrachtgever was voor een onderzoek naar een voorbehouden handeling. Daarnaast gaat het in dit onderzoek om een voorbehouden handeling die niet alleen via de Wet BIG geregeld wordt, maar ook in andere wet- en regelgeving, zoals de Kernenergiewet. Dat kan de percepties van risico’s anders maken dan bij eerder onderzochte voorbehouden handelingen. Daarom hebben we een jurist bij dit onderzoek betrokken.’

‘Niet alle PA’s zijn zich bewust van de juridische kaders’
Wat viel jullie op bij dit onderzoek en waren de resultaten verrassend?
De Bruijn: ‘Wat mij het meeste opviel was de enorme variatie in data. Er was niet alleen een groot verschil tussen de werksettings en specialismen; ook binnen dezelfde instelling zijn grote verschillen te zien in taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Bij eerdere onderzoeken was er veel meer overeenstemming. Het tweede dat opvalt is dat PA’s vooral bezig zijn met hun werk en niet zozeer met het juridische kader van hun werkzaamheden. Een deel van de PA’s is zich er niet van bewust wat de exacte juridische kaders zijn bij het gebruik van radioactieve stoffen en/of ioniserende straling, en wat dat voor hen persoonlijk betekent.’
Vrijhoef: ‘De verschillen waren inderdaad opmerkelijk, terwijl je zou denken dat het hier om één voorbehouden handeling gaat. Er is een groot verschil tussen instellingen onderling en zelfs binnen instellingen. Dat maakt dat ze veel van elkaar kunnen leren. Het betekent dat het onderzoek voor PA’s en NAPA een heleboel inzichten biedt in de dagelijkse praktijk. Het zou heel interessant zijn om te laten zien hoe men met deze voorbehouden handeling op de werkvloer omgaat, en de good practices ermee te delen om andere afdelingen te helpen.’Sommige van die good practices lopen voor op de wetgeving; is dat verantwoord?
Vrijhoef: ‘De meeste good practices lopen op de troepen vooruit. Op een verantwoorde manier, door goede afspraken met elkaar te maken, zodat er geen gevaar ontstaat voor de individuele patiënten. Als je wilt innoveren en vernieuwen is het onvermijdelijk dat je tegen de grenzen aanloopt of eroverheen gaat, maar dat moet wel op verantwoorde wijze. Daarom was het heel nuttig dat NAPA de praktijk systematisch in kaart heeft laten brengen om te zien hoe de praktijk zich verhoudt tot de huidige wetgeving en of er sprake is van good practices.’

Er is een tiental aanbevelingen geformuleerd in het rapport, voornamelijk gericht op koepels en overheid. Wat is jullie belangrijkste advies aan PA’s op de werkvloer?
De Bruijn: ‘De belangrijkste aanbeveling in het rapport is: NAPA, zorg voor een landelijke handreiking. Op basis van zo’n handreiking kun je als PA zelf met de werkgever en artsen gaan bespreken welke afspraken nodig zijn om het handelen op de werkvloer goed te borgen. Ga vooral met elkaar overleggen. Het tweede advies is niet direct geformuleerd als een aanbeveling, maar het komt als een rode draad terug in ons rapport. Wij adviseren PA’s om kritisch naar hun eigen stralingsdeskundigheid te kijken en zich af te vragen of hun deskundigheid nog up-to-date is en aansluit bij de taken die ze uitvoeren. Zelfreflectie op eigen deskundigheid hoort bij een professional.’
Vrijhoef: ‘Ik wil ook wijzen op het belang van het gebruik van een eigen AGB-code, om het handelen van de PA zichtbaar te maken. Er is een groep PA’s die nog geen eigen code heeft of haar AGB-code niet gebruikt. Als een PA dat niet doet, dan heb je als beroepsgroep veel extern onderzoek nodig. Door het gebruik van de AGB-code kun je ook als onderzoeker makkelijker zaken in kaart brengen. Dat is efficiënter en betrouwbaarder dan via bijvoorbeeld interviews.
Als dit onderzoek iets duidelijk maakt, dan is het dat PA’s voortdurend met artsen moeten bespreken waar hun functioneren met anderen grenst of overlapt, en hoe ze met elkaar goede zorg blijven leveren bij een groeiende zorgvraag.’

‘Het onderzoek biedt een hoop inzichten in de dagelijkse praktijk’
De conclusie van het onderzoek is behoorlijk positief: de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg bij de inzet van physician assistants ten aanzien van RS-IS-handelingen zijn momenteel goed geborgd. Willen jullie daar nog iets aan toevoegen?
Vrijhoef: ‘NAPA laat hiermee zien hoe belangrijk het is om dit soort onderzoeken op te zetten om nieuwe ontwikkelingen met alle voors en tegens te laten zien. De beroepsgroep stelt zich daarmee kwetsbaar op, maar gaat ook – soms moeilijke – discussies niet uit de weg. Als PA’s draag je medeverantwoordelijkheid voor het toekomstbestendig maken en houden van de gezondheidszorg.’
De Bruijn: ‘Ik wil alle PA’s die hebben meegewerkt aan dit onderzoek en aan interviews bedanken. Ik zag heel bevlogen hulpverleners die hart voor hun patiënten hebben.’
Paulissen: ‘We hebben een helder rapport op tafel met een aantal aanbevelingen. De partijen die daarin genoemd zijn, gaan we benaderen om over vervolgstappen te praten. We moeten streven naar meer eenduidigheid waar PA’s aan moeten voldoen om deze handeling bevoegd en voldoende bekwaam te mogen uitvoeren. Met als voornaamste doel om de zorg toegankelijk en kwalitatief goed te organiseren, nu en in de toekomst. Dit rapport geeft veel handvatten daartoe. En het heeft ook tot nieuwe vragen geleid. In dat opzicht is het een eyeopener.’ •
contact
directeur@napa.nl

Het NAPA-bestuur dankt de leden van Stuurgroep Grispa voor hun actieve bijdrage aan dit onderzoek. Naast J. Paulissen namen P. van Rijswijk, G. Stiekema, M. Buiting, L. Kuilman, B. Speijer en M. Babovic deel aan de stuurgroep.


Lees hier het volledig onderzoeksrapport

Dit artikel in pdf

Uw reactie

Velden voorzien van een * zijn verplicht

Nieuwsbrief

Mis niets meer en blijf op de hoogte van de ontwikkelingen binnen de NAPA.

Contact opnemen?